La sterilità o infertilità è considerata dall'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) una patologia. Per infertilità si intende l'assenza di concepimento dopo 12/16 mesi di rapporti mirati non protetti.
Purtroppo l'infertilità è un fenomeno in crescita che riguarda circa il 15-20% delle coppie, ed è determinato da diversi fattori. Alcuni fattori sono molto importanti come l'età avanzata di ricerca del primo figlio (particolarmente rilevante per le donne, ma significativa secondo alcuni studi anche per l'uomo), l'uso di droghe (compreso il cosiddetto doping, cioè l'uso di steroidi anabolizzanti nello sport ma anche per il body-building), l'abuso di alcool, il fumo, le infezioni sessuali, l'obesità o la magrezza eccessiva (portano entrambe a squilibri ormonali e mestruali). Tali fattori portano a condizioni cliniche che possono causare infertilità.
TRATTAMENTO DI PMA (I O II LIVELLO) .Trattamento di PMA (IUI/FIVET/ICSI) con gameti omologhi o eterologhi ed eventuale test genetico preimpianto.
Inseminazione intrauterina (IUI).
L’inseminazione intrauterina (IUI) è la tecnica più semplice (I livello) di Procreazione Medicalmente Assistita. Per questa tecnica il liquido seminale, opportunamente preparato in laboratorio, viene depositato nella cavità uterina. Lo scopo della IUI è di incrementare la densità di gameti nel sito dove avviene in vivo la fecondazione. E’ comunque condizione necessaria la pervietà di una o entrambe le tube cioè l’assenza d’impedimenti strutturali a livello tubarico. L’inseminazione Intrauterina viene eseguita in regime ambulatoriale, è indolore e non richiede particolari accorgimenti successivi da parte della donna. Questa procedura richiede:
- Assunzione da parte della paziente di farmaci per la crescita follicolare multipla di durata variabile tra i 7 e 10 gg;
- Monitoraggio ecografico e ormonale della crescita follicolare per definire i dosaggi farmacologici e il momento preciso della IUI;
- Trasferimento in utero per via tran-vaginale degli spermatozoi trattati tramite un sottile catetere;
- Supporto farmacologico della fase luteale.
Fecondazione in vitro con inseminazione in vitro classica (FIV) e/o con tecnica ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo).
I termini FIV/ICSI (PMA di II livello) fanno riferimento a tecniche di laboratorio che consentono l’incontro, in vitro, tra i gameti femminili ottenuti mediante aspirazione transvaginale del liquido follicolare e quelli maschili ottenuti in seguito alla preparazione del campione di liquido seminale.
- Stimolazione ovarica controllata.
La prima fase del trattamento consiste nella stimolazione ovarica controllata e preparazione della paziente mediante monitoraggi ecografici della crescita follicolare. La stimolazione ovarica richiede l’utilizzo di farmaci mirati ad ottenere una crescita follicolare multipla. Tali farmaci possono essere facilmente autosomministrati e la nostra equipe infermieristica è a disposizione per spiegare alla coppia le modalità con cui effettuare le iniezioni sottocutanee. I protocolli di stimolazione utilizzati hanno generalmente una durata di 12 giorni e vengono scelti sulla base della riserva ovarica, dell’età della donna e della storia clinica della paziente. La crescita follicolare verrà monitorata mediante ecografie transvaginali (3-4 in totale) e prelievi di sangue per i dosaggi ormonali. Questi controlli consentiranno di modulare la dose giornaliera di gonadotropine al fine di personalizzare il percorso. In casi selezionati si potrebbe optare per un ciclo con doppia stimolazione (sia in fase follicolare che in fase luteale) nel medesimo ciclo ovarico. Tale strategia ha l’obiettivo di aumentare il numero degli ovociti a disposizione per la fecondazione in vitro. Una volta che i follicoli avranno raggiunto un diametro medio di 17-18 mm in seguito alla stimolazione ormonale, si procederà ad indurre la maturazione ovocitaria attraverso la somministrazione di HCG (gonadotropina corionica o di un agonista del GnRH (buserelina o triptorelina) 35-36 ore prima del prelievo ovocitario ecoguidato. Questo step definito “trigger o induzione” sarà responsabile della maturazione finale degli ovociti contenuti nei follicoli e del loro distacco dalla parete follicolare; - Prelievo ovocitario.
Il prelievo ovocitario si svolge in regime di day hospital, si effettua in sala operatoria per via transvaginale sotto controllo ecografico, in neuroleptoanalgesia (blanda sedazione) o in anestesia locale su richiesta della paziente o come da indicazione medica. Durante questa procedura, viene somministrata una profilassi antibiotica intraoperatoria. Tutti i follicoli presenti, entro determinati diametri (>14mm), vengono aspirati e il liquido follicolare ottenuto viene controllato immediatamente in laboratorio per la ricerca degli ovociti. Dopo l’intervento, la paziente deve rimanere in osservazione per un minimo di 2-3 ore, per poi essere dimessa. Nella stessa giornata verranno ottenuti gli spermatozoi necessari per la fecondazione in vitro (freschi, raccolta del liquido seminale, o scongelati). In caso di assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o in caso di aneiaculazione, gli spermatozoi potranno essere prelevati dal testicolo e/o dall’epididimo tramite procedure di recupero chirurgico. In caso di azoospermia ostruttiva (post-infettiva, post-chirurgica o congenita), la spermatogenesi è conservata ed è quindi possibile recuperare spermatozoi chirurgicamente. In queste circostanze, gli spermatozoi potranno essere recuperati per via transcutanea a livello testicolare o dell’epididimo mediante un semplice ago da infusione endovenosa o mediante procedura microchirurgica (FNA/PESA-MESA). Al contrario, in caso di azoospermia secretoria (alterazione primaria o secondaria della spermatogenesi), gli spermatozoi potranno essere recuperati da piccolissimi frammenti di tessuto testicolare prelevati da uno o entrambi i testicoli (TESE). Gli spermatozoi così recuperati, possono essere processati e utilizzati per la fecondazione con tecnica ICSI; - Inseminazione mediante tecnica FIVET o ICSI .
Gli ovociti prelevati vengono inseminati mediante la tecnica classica FIVET o la tecnica di micromanipolazione ICSI. La scelta della tecnica d’inseminazione viene proposta dal medico e confermata dai biologi il giorno dell’intervento e dipenderà dal numero, dalla qualità dei gameti e dalle procedure stabilite nel caso specifico. La fecondazione in vitro classica (FIVET) consiste nel mettere in contatto gli spermatozoi selezionati con gli ovociti prelevati ancora circondati dalle cellule del rivestimento esterno (cellule del cumulo e della corona radiata). Sono quindi gli spermatozoi a dovere attraversare da soli le barriere ovocitarie. La ICSI è una tecnica di micromanipolazione introdotta nella pratica clinica per risolvere casi di infertilità dovuti soprattutto a un fattore maschile di grado severo, ma che trova indicazione anche in caso di precedenti fallimenti con tecnica FIVET e in caso di limitazioni nel numero di uova disponibili per l’inseminazione. Questa tecnica consiste nel rimuovere meccanicamente tutte le barriere ovocitarie, costituite dalle cellule del cumulo e della corona radiata e ad introdurre un singolo spermatozoo selezionato direttamente all’interno del citoplasma ovocitario. Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) ; - Coltura in vitro fino allo stadio di blastocisti .